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諸届様式集

様式番号 様式名 ダウンロード
S-1 (組)被保険者資格取得届(組合員世帯新規用) PDFダウンロード 
S-2 (准)被保険者資格取得届(准組合員世帯新規用) PDFダウンロード 
S-2-1 (組)(准)家族の追加資格取得届 PDFダウンロード 
参考資料1 社会保険適用事業所における健康保険被保険者適用除外承認申請の要・不要基準 PDFダウンロード 
参考資料2 健康保険被保険者適用除外承認申請書の記入例 PDFダウンロード 
S-3 「健康保険被保険者適用除外承認申請書」不要理由書(社会保険適用事業所で非常勤を雇い入れる場合) PDFダウンロード 
S-3-1 個人事業所「強制適用事業所非該当」理由書(従業員5名以上、うち常勤4人以下で社会保険適用事業所でない場合) PDFダウンロード 
S-4 「社会保険被保険者」非該当届(適用除外承認を受けている常勤者が非常勤扱いに変更した場合) PDFダウンロード 
S-5 (組)被保険者資格喪失届(組合員世帯喪失用) PDFダウンロード 
S-6 (准)被保険者資格喪失届(准組合員世帯喪失用) PDFダウンロード 
S-6-1 (組)(准)家族の資格喪失届 PDFダウンロード 
20年度新
(2)-1
(組)75歳以上組合員の脱退届(死亡による)世帯喪失用
20年度新
(2)-2
(准)75歳以上准組合員の脱退届(死亡による)世帯喪失用
20年度新
(3)-1
(組)医師国保組合脱退届(75歳以上組合員)世帯喪失用
20年度新
(3)-2
(准)医師国保組合脱退届(75歳以上准組合員)世帯喪失用
S-7 被保険者証・組合員証または准組合員証・高齢受給者証再交付申請書 PDFダウンロード 
S-8 国民健康保険法 第116条による届 PDFダウンロード 
  国民健康保険振替納付申出書
S-11-1 住所・氏名変更届 PDFダウンロード 
S-11-2 医療機関等変更届 PDFダウンロード 
S-12 継続被保険者申請書(取扱規則 第5条の2)
S-13 介護保険「第2号被保険者」適用除外の届
  保険料の減額に関する申請書(年度ごと)
S-14 世帯における保険の加入状況確認書 PDFダウンロード
S-15 個人番号届出書 PDFダウンロード
K-1 療養費支給申請書 PDFダウンロード 
K-2 移送費支給申請書
K-3 高額療養費支給申請書・療養附加給付金申請書
(高額療養費・療養附加給付金申請にあたって)
PDFダウンロード ※
K-4 特定疾病認定申請書
K-5 出産育児一時金支給申請書
K-5-1 出産育児一時金に係る差額支給申請書 PDFダウンロード 
K-6 葬祭費・死亡見舞金支給申請書 PDFダウンロード 
K-7 傷病手当金・傷病見舞金支給申請書 PDFダウンロード 
K-8 食事療養標準負担額減額認定申請書
K-9 限度額適用・標準負担額減額認定申請書(H29.7月31日まで) PDFダウンロード
限度額適用・標準負担額減額認定申請書(H29.8月1日以降) PDFダウンロード
K-10 第三者行為による傷病届
  • ※印の付いた届、申請書や「健康保険被保険者適用除外承認申請書」は、本様式集に含まれません。用紙の送付を希望される方は、医師国保までお申し出ください。
  • 各様式とも、様式の原本、記入例(記入の留意事項)の順にセットしております。様式はダウンロードのうえ印刷して使用し、記入例等を参考に記入ください。
  • 様式集に含まれていなくても、記入例や申請手続のみを記載しているものもあります。
  • 届出により郡市区等医師会の経由を必要とします。申請・届出等手続き一覧のページをご参照ください。