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医師国保のQ&A

給付に関するQ&A

高額医療費

Q31
入院して病院の窓口で高額な自己負担額を支払いました。自己負担額の一部が還付されると聞いたのですが、どうすればよいのですか?

医療を受けられた月から約2ヵ月後に医療機関から組合にレセプトが届きます。該当する方には、組合から自動的にお知らせと申請書をお送りしますので、これに基づいて申請してください。

  • ※入院時の差額ベット代や食事代、自費分等は、還付の対象に含まれません。
  • ※院外処方箋がある場合も支給対象となります。
  • ※平成19年4月から70歳未満の方の入院、平成●年4月から70歳未満の外来にかかる高額療養費が現物給付化(自己負担限度額までの支払い)されています。現物給付の適用を受けるためには、予め組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受ける必要があります。
  • ※毎月15日頃までに申請書類を受付したものは、申請月の月末の支払いになります。
Q32
入院する予定ですが、入院費用の窓口負担を軽減することができると聞いたのですが、手続きはどうすればいいのですか?

70歳未満の方で、入院中または入院の予定があり、高額療養費に該当する場合は、医療機関の窓口に「国民健康保険証」と「限度額適用認定証」をご提示いただくことで、医療機関の窓口で支払う入院費用は高額療養費の法で定められた自己負担限度額までとなります。70歳未満の方については全員が、70歳以上の方については住民税が非課税の方が、対象となります。申請方法は国民健康保険限度額適用認定申請書に必要事項を記載のうえ当組合へ申請してください。高額療養費の自己負担限度額は「高額療養費と療養附加給付金」のページをご覧ください。
病気やケガで入院した場合、高額な自己負担額を支払わなければならないことがあります。このような場合、負担軽減をはかるため自己負担額が一定の額を超えたときは、その超えた額を高額療養費として支給します。
現行の高額療養制度では、被保険者が医療費の自己負担額を医療機関窓口で一旦全額支払い、その後申請により自己負担限度額を超えた分の払い戻しを受ける取り扱いになっておりますが、平成19年4月からさらに負担の軽減をはかるため「限度額認定証」の交付を受け、これを医療機関の窓口に提示すれば自己負担限度額分だけ支払えばよいこととなります。このため、一度に用意する費用が少なくて済み、事後に高額療養費の支給申請をする手間が省けます。

  • ※申請のあった日の属する月の初日が証の発行期日となります。月を遡及して発行期日を設定することはできませんので、入院される前に申請するか、入院費用精算されるまでに申請してください。

療養附加給付金(平成24年11月診療分から廃止)

Q33
組合独自の附加給付があると聞いたのですが、どういう給付があるのですか?

保険診療による一部負担金の額が国の定める高額医療費の基準以下の場合であっても、組合が定めた自己負担限度額を超える場合には、超えた分(高額療養費として支給される額がある場合はその額を控除)が還付されます。高額療養費と同様に、該当する場合には組合から自動的にお知らせと申請書をお送りしますので、これに基づいて申請してください。
ただし諸般の事情により、平成24年11月診療分から廃止しました。平成24年11月からは国が定める高額療養費の制度のみとなります。なお廃止以前の申請がまだの方は、時効で請求ができなくなることがありますので、早い目に請求してください。

Q34
医療機関に通院しており、保険診療による今月の一部負担額が4万5千円で、その医療機関で院外処方をされ、薬局にも2万円の一部負担額を支払いました。この場合、還付されますか?
(平成24年11月診療分から廃止)

医療機関窓口での一部負担額が限度額以下の場合でも、院外処方箋による調剤の一部負担額を加えると限度額を超えるときは、高額療養費の対象となりますので、申請してください。上記例では、合算しても高額療養費の限度額以下ですが、組合が定める療養附加給付金の自己負担限度額6万円を超えていますので、5千円が還付されます。

  • ※医療機関において院外処方箋を交付され、保険薬局での一部負担額は処方箋を交付した医療機関における医療の一環とみなされます。通常は組合から自動的にお知らせと申請書をお送りしますが、調剤分は把握できにくい状況ですので、組合から通知が届かない場合があります。薬局に支払った一部負担額を加えると6万円を超え、組合から通知が届かない場合(通常、療養を受けた月の3ヵ月後に通知)は、申し出てください。

療養費

Q35
整形外科で治療法装具(コルセット)を作り、その代金を組合に請求できると聞きましたが、どうすればよいのですか?

療養費支給申請書・様式K-1」に必要事項を記載のうえ、医師の意見書、装具の領収書及び明細書を添えて組合に提出してください。

Q36
子供が弱視で治療用眼鏡を装着しましたが、療養費を請求できますか?

平成18年4月1日から保険給付の対象に加えられました。ただし、療養費の請求ができるのは、9歳未満の小児で、弱視、斜視、先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズに限ります。

  • ※治療用眼鏡等の更新については、5歳未満の場合は更新前の治療用眼鏡の装着期間が1年以上である場合、5歳以上9歳未満の場合は更新前の治療用眼鏡等の装着期間が2年以上ある場合に認められます。
Q37
急病で被保険者証を持参せずに医療機関に受診し、医療費の全額を自費で支払いました。療養費の請求ができると聞いたのですが、どうすればよいのでしょうか?

療養費支給申請書・様式K-1」に必要事項を記載のうえ、領収書とレセプトを添えて、組合に提出してください。一部負担金相当分を除いた保険者負担分を払い戻します。急病のほか、旅行中や保険手続き中で手元に被保険者証がなく、医療機関に受診した場合には、このように後で払い戻しが受けられます。院外処方箋がある場合も支給対象となります。

Q38
海外渡航中に病気になり治療を受けました。帰国後、組合に請求できますか?

医療費の一部について払い戻しが受けられます。ただし、国内の保険医療機関で給付される場合を基準として支払われます。国内で保険適用となっていない医療行為は、給付の対象となりません。「療養費支給申請書・様式K-1」に診療内容証明書、領収明細書、受診者及び入出国が確認できるパスポートの写を添えて組合に提出してください。診療内容証明書、領収明細書は日本語に翻訳して、翻訳者の住所、氏名を記載する必要があります。海外療養費が支給されるためには、被保険者資格を有していることが必要です。長期海外在住により、資格を喪失される場合は支給の対象になりません。

  • ※海外の様式には診療内容明細書や領収明細書に不足がある場合がありますので、海外渡航前に当組合へ診療内容明細書と領収明細書を取り寄せて、国外へ持参してください。
Q39
医療機関を退職後、被保険者証を返還せずに、そのまま受診しました。その後、医師国保から医療費の返還請求が届きましたが、どうすればよいのですか?

資格喪失後の受診が判明した場合、組合はその方に喪失後に受診された医療費の返還請求をします。組合に医療費を返還後、新しく加入された健康保険、又は国保に請求されますと、返還された医療費の払い戻しを受けられる場合があります。

  • ※事業主へのお願い
    従業員が退職される際には、被保険者証を必ず忘れずに回収いただきますようお願いします。組合は被保険者であった方に対して、資格喪失後の医療費返還に最大限、努力(自宅訪問等)しますが、居所不明等でどうしても返還いただけない場合には、管理組合員に最終責任を負っていただくこともあります。

出産育児一時金

Q40
出産を予定していますが、出産育児一時金の支給条件を教えてください。

出産日に被保険者資格を有していることが条件となります。妊娠4ヶ月以上(12週以上、85日以上)であれば、生産、死産、流産等は問いません。
なお、医師国保に加入する前の保険が、健康保険本人で継続して1年以上資格があり、退職後、6ヵ月以内で出産された場合は、従前の健康保険から支給されます。

Q41
出産育児一時金の直接支払制度とはなんですか?

平成21年9月末までは、いったん分娩医療機関に分娩にかかった費用をお支払いされてから、当組合への出産育児一時金支給申請に基づき、支給していました。このため、一時的に多額の現金を用意する必要が生じていました。出産育児一時金の直接支払制度とは、分娩医療機関等が妊産婦さんに代わって出産育児一時金の支給申請および受取を行う制度です。あらかじめ、まとまった現金を用意することなく、医療機関等において出産していただけるよう経済的負担の軽減を図ることとなります。

Q42
直接支払制度を利用する場合の手続きを教えてください。

医療機関等の窓口で、申請、受取に係る代理契約を締結してください。医療機関等と妊婦の方で直接支払制度に係る合意文書を交わします。入院時と退院時に医療機関等へ被保険者証を提示してください。

Q43
出産費用が42万円を超えました。支払いする額はどうなりますか?

出産に要した費用が42万円を超える場合は、その差額分を退院される時に医療機関等にお支払ください。

Q44
出産費用が42万円未満で収まりました。その差額の請求の仕方を教えてください。

医療機関等から審査支払機関である国保連合会へ出産育児一時金の専用請求が提出され、国保連合会から当組合へ専用請求書が、到達してから、支給決定通知書を送付します。その際に、差額の支給分がある旨のお知らせと出産育児一時金に係る差額支給申請書を同封のうえ送付しますので、ご申請ください。専用請求書が到達するのを待たずに差額の出産育児一時金を請求される場合は、出産育児一時金に係る差額支給申請書に、医療機関等から交付される出産費用の内訳が記載された領収・明細書の写しを添付してご申請ください。

  • ※直接支払制度をご利用の際には、添付をお願いする医療機関等から交付される領収・明細書に医療機関等が請求した内容と相違ない旨が記載されていますので、当組合で確認するためです。
Q45
出産育児一時金の直接支払制度を利用せずに、従来どおり医師国保から現金で支給を受けたいのですが、可能ですか?可能なら申請方法を教えてください。

強制ではありませんので、可能です。出産費用を退院時に医療機関等に、いったんお支払いただき、当組合へご申請ください。
申請方法は、出産育児一時金支給申請書に医師または助産師の出生証明書と(母子健康手帳は原本の提示により可。申請書の証明欄に記載していただくことも可)医療機関等から交付される代理契約に関する文書の写しと医療機関等から交付される出産費用の内訳が記載された領収・明細書の写しを添付してご申請ください。

葬祭費、死亡見舞金

Q46
葬祭費、死亡見舞金の申請方法を教えてください。

葬祭費・死亡見舞金支給申請書・様式K-6」に必要事項を記載のうえ、死亡診断書(コピー可)を添付(申請書の証明欄に記載していただくことも可)して組合に提出してください。

Q47
葬祭費・死亡見舞金支給申請書の口座名義人は誰の口座を記入すればよいのですか?

葬祭を行った方の口座を記入してください(個人口座に限ります)。葬祭を行った方であれば、本人との扶養、生計維持、同一世帯等の関係は問いません。なお、必要に応じ、葬祭を行ったことが確認できる書類(会葬御礼、葬儀関係の領収書等)のコピーを添付していただく場合があります。

Q48
葬祭費と死亡見舞金は、どう違うのですか?

葬祭費は75歳未満の被保険者の死亡に関して給付するもので、死亡見舞金は75歳以上の組合員または准組合員の死亡に関して給付するものです。両者の内容、申請方法に違いはありません。

傷病手当金、傷病見舞金

Q49
傷病手当金、傷病見舞金の支給要件を教えてください。

組合員の場合は疾病、負傷のため、11日以上業務に従事できなかったときに、また准組合員の場合は入院された場合に支給されます。ただし、組合員本人、または准組合員本人として加入後、1年を経過している必要があります。事由発生後1ヵ年以上経過して提出されますと、組合規約により給付を制限する場合があります。

Q50
疾病、負傷のため、業務に従事できず、代診で診療をお願いしていますが、この場合でも申請できますか?

ご本人が疾病、負傷で業務に従事しておられないなら、支給の対象となります。

Q51
傷病手当金、傷病見舞金の申請方法を教えてください。

傷病手当金・傷病見舞金支給申請書・様式K-7」に必要事項を記載のうえ、組合に提出してください。必ず申請書の主治医記入欄に傷病名、就業不能期間、主治医の意見等を記載してもらう必要があります。(診断書等の添付は不可)。

  • ※労務不能の見込期間で支給日数を決定することはできませんので、1ヵ月単位で主治医に証明をもらっていただき、申請してください。
  • ※転院された場合は、医療機関ごとに主治医の証明をもらっていただき、申請してください。
Q52
傷病手当金と傷病見舞金は、どう違うのですか?

傷病手当金は75歳未満の組合員または准組合員を対象に給付するもので、傷病見舞金は75歳以上の組合員または准組合員を対象に給付するものです。両者の内容、申請方法に違いはありません。

第三者行為

Q53
交通事故でケガをした時、被保険者証を使って医療を受けられますか?

被保険者証は使用できます。ただし、被保険者の過失を除く治療費は、加害者が負担するものです。医師国保は加害者に代わって一時治療費を立替えるだけです。交通事故等によるケガで、届出がないと加害者に請求できません。被保険者証を使って医療機関に受診される場合は必ず組合に届け出てください。

  • ※組合はもとより、管轄の警察にも必ず届出が必要です。

自家診療

Q54
自分の開設・管理または勤務する(同一法人を含む)医療機関で受診した場合、保険請求できないと聞いたのですが、処方箋をもって保険薬局でお薬だけをもらう場合はどうなるのですか?

医師国保では規約の定めにより、自家診療の給付を制限しています。処方箋をもって院外の薬局に行っても同様の扱いになります。

Q55
大学病院に勤務していますが、所属する診療科で診てもらったり、他の診療科で受診した場合でも、自家診療の給付制限の対象となりますか?

自家診療の給付制限の対象となります。ご家族が受診された場合も同様です。

Q56
同一法人で診療所を2ヶ所開設(A診療所、Bクリニック)していますが、自分が実際勤務するA診療所でなく勤務していないBクリニックで受診した場合はどうでしょうか?

同一法人の場合には、自家診療の給付制限の対象となります。

Q57
自己が開設、管理している医療機関以外に、非常勤で勤務する医療機関で受診した場合も給付制限されるのですか?

常勤、非常勤の勤務形態や有給、無給を問わずに、自己の開設、管理、勤務する医療機関での受診は、自家診療の給付制限の対象となります。
また、非常勤務先の病院等で勤務されている先生以外の他の先生が診療されても自家診療となります。

Q58
非常勤で勤務する医療機関で、勤務している本人が、医師国保に加入している家族を診療した場合は自家診療となりますが、他の医師に診療してもらった場合はどうでしょうか?

他の医師に診療してもらっても、自家診療の給付制限となります。
常勤、非常勤問わずに勤務先である医療機関からの保険請求(レセプト診療)は自家診療となります。(処方箋による薬剤費も含む)

Q59
家族の自家診療の給付制限についてはどうでしょうか?

組合員や准組合員本人と同様となります。同一世帯として医師国保に加入されている家族の場合、組合員本人が開設・管理・勤務する医療機関での受診分については、給付制限の対象となります。(処方箋による薬剤費も含む)

Q60
父は後期高齢者医療制度の被保険者ですが、私の診療所の勤務医師で、被保険者資格のない組合員として医師国保に残っています。私が父を診療した場合、給付制限の対象になりますか?

この場合、お父様の医療費請求先は後期高齢者医療制度(広域連合)であって、当組合ではありませんので給付制限の対象にはならず、後期高齢者医療制度から医療費が支払われます。
なお、お父様が当組合の被保険者である貴方やあなたのご家族、また、従業員やそのご家族を診療される場合は、給付制限の対象となります。

高額介護合算療養費

Q61
高額医療・高額介護合算療養費制度とはなんですか?

現在、医療や介護にお支払いされた金額が自己負担限度額を超えたときは、超えた分の額は「高額療養費(医師国保組合)」「高額介護サービス費(介護保険)」として支給されています。さらにその自己負担を軽減する目的で、新たに「高額医療・高額介護合算療養費制度」が設けられました。
この制度によって、世帯で1年間(毎年8月1日~翌年7月31日まで)にお支払された医療保険と介護保険の自己負担額を合計して、基準額を超えた分の額を医療保険から「高額介護合算療養費」、介護保険から「高額医療合算介護サービス費」として支給されることとなります。
(医療保険と介護保険の両方に自己負担がある世帯が対象となり、どちらか一方の負担のみの世帯は対象となりません)

  • ※支給額が500円を超えない場合は支給されません。
  • ※自己負担した額は、高額療養費、療養附加給付金、高額介護サービス費等を控除した額です。入院時の部屋代、食費・居住費、差額ベット代等は含みません。
Q62
高額医療・高額介護合算療養費の申請方法を教えてください。

まず、介護保険者(市区町村)で「介護保険自己負担額証明書」の交付を受けてください。当組合の高額介護合算療養費支給申請書に介護保険自己負担額証明書を添付のうえ当組合へ申請してください。当組合では、1年間の医療保険で自己負担された額を計算し、国保連合会へ支給額の計算を依頼します。その結果、該当となられた方には高額介護合算療養費を支給します。当組合から、介護保険者(市区町村)に支給額を通知しますので、通知に基づき、介護保険者(市区町村)から高額医療合算介護サービス費として支給されます。

  • ※当組合と介護保険者(市区町村)の制度別に按分計算されて支給されます。
  • ※ご申請いただいても、計算結果によって基準額を超えず高額介護合算療養費に該当とならない場合があります。その場合は不支給決定通知書を送付します。
  • ※計算処理を大阪府国民健康保険団体連合会へ委託しますので、申請されて支給決定となるまでに時間がかかりますのでご了承ください。