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給付について

ホーム > 給付 > 高額療養費

高額療養費
こんなとき 医療費の自己負担額が高額になったとき

平成27年1月より70歳未満の自己負担限度額について、改正されました。

重い病気などのために医療費が高額となり、同一月内の一部負担金額が一定の基準(自己負担限度額)を超えた場合には、超えた額が高額療養費として支給されます。
いずれも、当組合に支給申請を行う必要があります。

これらの支給は該当する方からの申請に基づいて行うものですが、当組合では医療を受けられた概ね2ヶ月後に国保連合会からレセプトが届くのを待って、該当する方にお知らせしています。ただし、当組合では被保険者の所得をすべて把握していないため、該当していても通知できない場合があります。通知が届かない場合は申し出てください。

高額療養費・70歳未満

高額療養費の計算方法(世帯合算もできます)

計算の基礎となる一部負担金の額は次のとおり計算します。原則としてレセプト1件毎(同一医療機関・同一月)の自己負担額が対象ですが、同一月に同一世帯内で1件21,000円以上の自己負担(70歳未満。70歳以上は別項参照。)が他にある場合は、それらを合算します。

  • 被保険者ごと
  • 暦月単位(同一月の合計単位)
  • 病院、診療所、訪問看護ステーションごと。(歯科は別単位)
  • 調剤薬局での自己負担額は、処方箋を出した医療機関での自己負担額と合算
  • 入院、外来ごと
  • 以上を合計するが、1件21,000円未満の一部負担金は対象外
  • 入院時の食事療養標準負担額、生活療養標準負担額は対象外
  • 差額ベッド料など保険対象外の費用は対象外
  • 柔道整復等の施術費、治療用装具費、等の療養費の自己負担額も対象となる

高額療養費自己負担限度額(70歳未満)

【平成27年1月診療分より】

所得区分 自己負担限度額
ア)被保険者全員の基礎控除後の総所得金額合計が
901万円超
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(多数該当の場合140,100円)
イ)被保険者全員の基礎控除後の総所得金額合計が
600万円超901万円以下
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(多数該当の場合93,000円)
ウ)被保険者全員の基礎控除後の総所得金額合計が
210万円超600万円以下
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(多数該当の場合44,400円)
エ)被保険者全員の基礎控除後の総所得金額合計が
210万円以下
57,600円
(多数該当の場合44,400円)
オ)市町村民税非課税世帯 35,400円
(多数該当の場合24,600円)

「多数該当」とは、当該療養のあった月以前の12ヶ月以内に、高額療養費が該当した月数が3月以上ある場合の4回目から適用される限度額です。

(組合員または准組合員が75歳となった月に、当組合の被保険者資格を喪失し市町村国保の被保険者となった75歳未満の家族被保険者は、その月の限度額が半額になる特例があります。)

70歳未満の方の(入院・外来)に係る高額療養費の現物給付化について

同一医療機関・同一月の入院・外来に係る高額療養費については、当組合がその医療機関に直接支払う特例があり、この場合は、被保険者が医療機関窓口で支払うのは「自己負担限度額」までの金額です。但し、70歳未満の方がこの適用を受けるためには「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示する必要があります。この証は当組合で交付します。発効期日は、申請のあった日の属する月の初日を記載することになっています。申請書受付月より前の月の認定証の交付はできませんので、日程に余裕をもって申請してください。

  • 交付を受けなかった場合はどうなりますか?
    • 限度額適用認定証の交付を受けていない方は、従来通り医療機関の窓口で3割(70歳以上の方は高額受給者証に記載されている割合)をお支払いただき、後日申請により高額療養費を当組合から還付いたします。
  • 注意する点はありますか?
    • 柔道整復、鍼灸、あんまマッサージの施術などは対象外です。
    • 『限度額適用認定証』の発効期日、当組合に申請のあった日の属する月の初日になりますのでご注意下さい。
高額な通院治療を受けた受診者 事前手続き 病院など保険医療機関、
保険薬局等
70歳未満の方 当組合に「認定証」の交付を申請して下さい 「認定証」を窓口に提示してください
70歳以上75歳未満で、非課税世帯等の方 当組合に「認定証」の交付を申請して下さい 「認定証」を窓口に提示してください
70歳以上75歳未満で、非課税世帯ではない方 必要ありません 「高齢受給者証」を窓口に提示してください

ご不明な点などお問合せは、大阪府医師国民健康保険組合給付係(TEL 06-6761-8096)までお願いいたします

特定疾病の場合の特例

高度な治療を長期間継続しなければならないとして厚生労働大臣が定めた疾病(特定疾病)の高額療養費は、次のとおり特例的に取り扱われます。

「特定疾病療養受療証」を医療機関窓口に提示する必要がありますので、当組合にお申し出ください。

対象疾病
  1. 人工腎臓を実施している慢性腎不全
  2. 血友病
  3. 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
    (HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に限る)
特例的取扱いの内容
  1. 自己負担限度額は年齢を問わず入院・通院とも1万円、ただし上記対象疾病(1)の被保険者のうち70歳未満の上位所得者は2万円になります。
  2. 高額療養費は当組合から医療機関に直接支払いますので、被保険者が医療機関窓口で支払う自己負担は自己負担限度額までです。

高額療養費・70歳~74歳

70歳未満の場合との違い

70歳~74歳の場合の高額療養費制度は、70歳未満の場合に比べ主に次の点が異なります。

  1. 自己負担限度額が低額です。
  2. 同一月の、個人単位の外来での自己負担全件を合計する「個人単位(外来)」の限度額と、同一世帯の70歳以上の方の外来・入院の自己負担全件を合算する「世帯単位(外来・入院)」の限度額、があります。
    (70歳未満の場合、合算できる自己負担は1件21,000円以上のものだけですが、70歳~74歳の場合は、自己負担の全件を1ヵ月単位で合算できます。)
  3. 入院、および、外来に係る高額療養費については、当組合が医療機関に直接支払いますので、医療機関窓口での支払いは自己負担限度額までです。

高額療養費の計算方法

  1. まず、個人単位(外来)を計算
    70歳以上の方の外来自己負担全件を個人単位で合計し、「個人単位(外来)」の限度額を適用します。 70歳以上の方が2人以上の場合、それぞれ計算し、適用します。
  2. つぎに、70歳以上の世帯単位(外来・入院)を計算
    70歳以上の方々の外来の自己負担(上記(1)適用後になお残る自己負担)と、入院の自己負担の全件を合計し、「世帯単位(外来・入院)」の限度額を適用します。
  3. 最後に、70歳未満を含む医師国保世帯全体(外来・入院)を計算
    同一世帯に70歳未満の方の1件21,000円以上の自己負担(外来・入院)がある場合は、70歳以上の方々の外来・入院の自己負担合算額(上記(2)適用後になお残る自己負担)と合算して、医師国保世帯全体の「世帯単位(外来・入院)の限度額を適用します。
  4. 支給額は以上の合計
    以上(1)~(3)で、それぞれの限度額を超えた額の合計が、組合員または准組合員に支給されます。

高額療養費自己負担限度額

70歳~74歳の方

どの所得区分に該当するかは、被保険者証、高齢受給者証または住民税非課税世帯の方は限度額適用認定証・標準負担額減額認定証でご確認いただけます。

70歳以上の方の自己負担限度額
(平成29年8月から、70歳以上の方の自己負担限度額が下表のように変わります。)

【平成29年7月まで】

所得区分 個人単位(外来のみ) 入院・世帯単位
現役並み(3割の方) 44,400円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
≪多数該当:44,400円※2≫
一般 12,000円 44,400円
低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 8,000円 15,000円

【平成29年8月から平成30年7月まで※1】

所得区分 個人単位(外来のみ) 入院・世帯単位
現役並み(3割の方) 57,600円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
≪多数該当:44,400円※2≫
一般 14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
≪多数該当:44,400円※2≫
低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 8,000円 15,000円
  • 低所得Ⅱ:医師国保に加入している被保険者全員が住民税非課税の世帯の方
  • 低所得Ⅰ:医師国保に加入している被保険者全員が住民税非課税かつ所得が一定基準以下(年金収入80万円以下等)の世帯の方

※1:平成30年8月以降は上限額がさらに変わります。
※2:多数該当…当該療養のあった月以前の12ケ月以内に、高額療養費が該当した月数が3月以上ある場合の4月目から適用される限度額です。

注)月の途中で75歳の誕生日を迎え、後期高齢者医療制度に移行した場合、その月の自己負担限度額は移行前後の医療保険制度でそれぞれ1/2となります。(★下記の「~75歳になられた月の高額療養費の特例措置~」をご参照ください。
注)1つの医療機関等の自己負担額(院外処方の薬剤費を含む)では、上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担額を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となり、後から払い戻しされます。

70歳未満の方(医師国保世帯全体70歳以上の方を含む)

どの所得区分に該当するかは、被保険者証、限度額適用認定証、住民税非課税世帯の方は限度額適用認定証・標準負担額減額認定証でご確認いただけます。

70歳未満の方の自己負担限度額
所得
区分
所得判定の基準額 自己負担限度額
(被保険者世帯全員※1の
「住民税基礎控除後の総所得金額等」の
合算額)
901万円超 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
≪多数該当:141,000円※2≫
600万円超901万円以下 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
≪多数該当:93,000円※2≫
210万円超600万円以下 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
≪多数該当:44,400円※2≫
210万円以下 57,600円≪多数該当:44,400円※2≫
世帯全員※1市町村民税非課税世帯 35,400円≪多数該当:24,600円※2≫

※1:世帯全員とは、医師国保に加入している被保険者世帯全員のことです。
※2:多数該当…当該療養のあった月以前の12ケ月以内に、高額療養費が該当した月数が3月以上ある場合の4月目から適用される限度額です。

注)1つの医療機関等の自己負担額(院外処方の薬剤費を含む)では、上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担額がレセプト1件ごと21,000円以上の自己負担額は合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となり、後から払い戻しされます。

75歳になられた月の高額療養費の特例措置

 高額療養費は、加入している医療保険者ごとに月単位で計算し、法で定められた自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。月の途中で75歳の誕生日を迎えると、「誕生日前に加入していた国民健康保険」から「誕生日以後の後期高齢者医療制度」に移ります。その誕生月については、2つの制度に加入されたいましたが、それぞれの制度で自己負担限度額を負担するため他の月に比べて世帯としての支払い額(負担額)が増えていました。

そこで、75歳になる月の自己負担限度額の特例して、誕生月のそれぞれの制度における自己負担限度額を半分(1/2)にする措置が講じられ、負担が増加することはなくなりました。