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給付について

ホーム > 給付 > 高額療養費

高額療養費
こんなとき 自己負担が高額になったとき

平成27年1月より70歳未満の自己負担限度額について、改正されました。

重い病気などのために医療費が高額となり、同一月内の一部負担金額(当組合加入の世帯員分を合算できる)が一定の基準(自己負担限度額)を超えた場合には、超えた額が高額療養費として支給されます。
いずれも、当組合に支給申請を行う必要があります。

これらの支給は該当する方からの申請に基づいて行うものですが、当組合では医療を受けられた概ね2ヶ月後に国保連合会からレセプトが届くのを待って、該当する方にお知らせしています。ただし、院外処方がある場合、薬局での自己負担額と合算して判断することがシステム上難しいため、該当していても通知できない場合があります。通知が届かない場合は申し出てください。

高額療養費・70歳未満

高額療養費の計算方法(世帯合算もできます)

計算の基礎となる一部負担金の額は次のとおり計算します。原則としてレセプト1件毎(同一医療機関・同一月)の自己負担額が対象ですが、同一月に同一世帯内で1件21,000円以上の自己負担(70歳未満。70歳以上は別項参照。)が他にある場合は、それらを合算します。

  • 被保険者ごと
  • 暦月単位(同一月の合計単位)
  • 病院、診療所、訪問看護ステーションごと。(歯科は別単位、旧総合病院は診療科ごと)
  • 調剤薬局での自己負担額は、処方箋を出した医療機関での自己負担額と合算
  • 入院、外来ごと
  • 以上を合計するが、1件21,000円未満の一部負担金は対象外
  • 入院時の食事療養標準負担額、生活療養標準負担額は対象外
  • 差額ベッド料など保険対象外の費用は対象外
  • 柔道整復等の施術費、治療用装具費、等の療養費の自己負担額も対象となる

高額療養費自己負担限度額(70歳未満)

【平成27年1月1日(平成27年1月診療分)より】

所得区分 自己負担限度額
被保険者全員の基礎控除後の総所得金額合計が
901万円超
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(多数該当の場合140,100円)
被保険者全員の基礎控除後の総所得金額合計が
600万円超901万円以下
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(多数該当の場合93,000円)
被保険者全員の基礎控除後の総所得金額合計が
210万円超600万円以下
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(多数該当の場合44,400円)
被保険者全員の基礎控除後の総所得金額合計が
210万円以下
57,600円
(多数該当の場合44,400円)
市町村民税非課税世帯 35,400円
(多数該当の場合24,600円)

【平成26年12月31日(平成26年12月診療分)まで】

所得区分 自己負担限度額
(1)上位所得者
(被保険者全員の基礎控除後の総所得金額が600万円超の世帯の方)
150,000円+(医療費-50万円)×1%
(多数該当の場合83,400円)
(2)一般((1)、(3)以外) 80,100円+(医療費-26.7万円)×1%
(多数該当の場合44,400円)
(3)低所得者
(被保険者全員が住民税非課税の世帯の方)
35,400円
(多数該当の場合24,600円)

「多数該当の場合」とは、当該療養のあった月以前の12ヶ月以内に、既に高額療養費が支給された月数が3月以上ある場合。

(組合員または准組合員が75歳となった月に、当組合の被保険者資格を喪失し市町村国保の被保険者となった75歳未満の家族被保険者は、その月の限度額が半額になる特例があります。)

高額療養費の支払い方法についての特例

同一医療機関・同一月の入院に係る高額療養費については、当組合がその医療機関に直接支払う特例があり、この場合は、被保険者が医療機関窓口で支払うのは「自己負担限度額」までの金額です。但し、70歳未満の方がこの適用を受けるためには「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示する必要があります。この証は当組合で交付します。発効期日は、申請のあった日の属する月の初日を記載することになっていますので、入院される前に申請してください。

外来受診における高額療養費の現物給付化

高額な外来診療を受ける被保険者の方が、平成24年4月1日から、「国民健康保険限度額適用認定証」などを提示すれば、通院時の窓口負担が一定の金額に軽減されます。

これまでは、高額な外来診療を受けたとき、ひと月の窓口負担が自己負担限度額以上になった場合でも、一旦その額を支払っていただき、申請によって、自己負担限度額を超えた額を当組合より還付しておりましたが、平成24年4月1日より「限度額適用認定証」を提示すれば、限度額を超える分を窓口で支払う必要はなくなります。(3月31日までは入院のみ適用されていました)

  • すでに限度額適用認定証を持っていますが、どうすればいいですか?
    • 平成24年4月以降は通院時にも、有効期限までそのまま継続して使えます。医療機関へご提示ください。
  • 新たに限度額適用認定証がほしいのですが、どうすればいいですか?
    • 組合員または准組合員からの申請により、「限度額適用認定証」を発行いたします。当組合までお申出ください。申請書は医師国保のホームページからも印刷できます。
    • 世帯の所得により自己負担限度額が異なりますので、所得証明書等の提出が必要な場合があります。わからない場合は、当組合にご相談ください。
  • 交付を受けなかった場合はどうなりますか?
    • 限度額適用認定証の交付を受けていない方は、従来通り医療機関の窓口で一部負担金をお支払いただき、後日申請により高額療養費を組合から還付いたします。
  • 注意する点はありますか?
    • 柔道整復、鍼灸、あんまマッサージの施術などは対象外です。
    • 『限度額適用認定証』の発効期日、当組合に申請のあった日の属する月の初日になりますのでご注意下さい。
高額な通院治療を受けた受診者 事前手続き 病院など保険医療機関、
保険薬局等
70歳未満の方 当組合に「認定証」の交付を申請して下さい 「認定証」を窓口に提示してください
70歳以上75歳未満で、非課税世帯等の方 当組合に「認定証」の交付を申請して下さい 「認定証」を窓口に提示してください
70歳以上75歳未満で、非課税世帯ではない方 必要ありません 「高齢受給者証」を窓口に提示してください

ご不明な点などお問合せは、大阪府医師国民健康保険組合給付係(TEL 06-6761-8096)までお願いいたします

特定疾病の場合の特例

高度な治療を長期間継続しなければならないとして厚生労働大臣が定めた疾病(特定疾病)の高額療養費は、次のとおり特例的に取り扱われます。

「特定疾病療養受療証」を医療機関窓口に提示する必要がありますので、当組合にお申し出ください。

対象疾病
  1. 人工腎臓を実施している慢性腎不全
  2. 血友病
  3. 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
    (HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に限る)
特例的取扱いの内容
  1. 自己負担限度額は年齢を問わず入院・通院とも1万円、ただし上記対象疾病(1)の被保険者のうち70歳未満の上位所得者は2万円になります。
  2. 高額療養費は当組合から医療機関に直接支払いますので、被保険者が医療機関窓口で支払う自己負担は自己負担限度額までです。

療養附加給付金

平成24年11月診療分から廃止いたしました。

高額療養費・70歳~74歳

70歳未満の場合との違い

70歳~74歳の場合の高額療養費制度は、70歳未満の場合に比べ主に次の点が異なります。

  1. 自己負担限度額が低額です。
  2. 同一月の、個人単位の外来での自己負担全件を合計する「個人単位(外来)」の限度額と、同一世帯の70歳以上の方の外来・入院の自己負担全件を合算する「世帯単位(外来・入院)」の限度額、があります。
    (70歳未満の場合、合算できる自己負担は1件21,000円以上のものだけですが、70歳~74歳の場合は、自己負担の全件すべてを合算できます。)
  3. 入院、および、在宅末期医療総合診療料算定の外来に係る高額療養費については、当組合が医療機関に直接支払いますので、医療機関窓口での支払いは自己負担限度額までです。

高額療養費の計算方法

  1. まず、個人単位(外来)を計算
    70歳以上の方の外来自己負担全件を個人単位で合計し、「個人単位(外来)」の限度額を適用します。 70歳以上の方が2人以上の場合、それぞれ計算し、適用します。
  2. つぎに、70歳以上の世帯単位(外来・入院)を計算
    70歳以上の方々の外来の自己負担(上記(1)適用後になお残る自己負担)と、入院の自己負担の全件を合計し、「世帯単位(外来・入院)」の限度額を適用します。
  3. 最後に、70歳未満を含む医師国保世帯全体(外来・入院)を計算
    同一世帯に70歳未満の方の1件21,000円以上の自己負担(外来・入院)がある場合は、70歳以上の方々の外来・入院の自己負担合算額(上記(2)適用後になお残る自己負担)と合算して、医師国保世帯全体の「世帯単位(外来・入院)の限度額を適用します。
  4. 支給額は以上の合計
    以上(1)~(3)で、それぞれの限度額を超えた額の合計が、組合員または准組合員に支給されます。

高額療養費自己負担限度額

70歳~74歳
所得区分 自己負担限度額
個人単位(外来) 世帯単位(外来・入院)(70歳以上のみ)
現役並み所得者
(自己負担割合3割の方)
44,400円 80,100円+(医療費-26.7万円)×1%
(多数該当の場合44,400円)
一般
(他の区分以外の方)
12,000円 44,400円
低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 8,000円 15,000円
  • 低所得Ⅱ:(被保険者全員が住民税非課税の世帯の方)
  • 低所得Ⅰ:(被保険者全員が住民税非課税かつ課税所得金額0の世帯の方)

(75歳の誕生月は限度額が半額になる特例制度があります。)

医師国保世帯全体(70歳未満を含む)

【平成27年1月1日(平成27年1月診療分)より】

所得区分 自己負担限度額
被保険者全員の基礎控除後の総所得金額合計が
901万円超
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(多数該当の場合140,100円)
被保険者全員の基礎控除後の総所得金額合計が
600万円超901万円以下
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(多数該当の場合93,000円)
被保険者全員の基礎控除後の総所得金額合計が
210万円超600万円以下
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(多数該当の場合44,400円)
被保険者全員の基礎控除後の総所得金額合計が
210万円以下
57,600円
(多数該当の場合44,400円)
市町村民税非課税世帯 35,400円
(多数該当の場合24,600円)

【平成26年12月31日(平成26年12月診療分)まで】

所得区分 世帯単位(外来・入院)自己負担限度額
(1)上位所得者世帯
(被保険者全員の基礎控除後の総所得金額が600万円超の世帯)
150,000円+(医療費-50万円)×1%
(多数該当の場合83,400円)
(2)一般((1)、(3)以外) 80,100円+(医療費-26.7万円)×1%
(多数該当の場合44,400円)
(3)低所得者世帯
(被保険者全員が住民税非課税の世帯)
35,400円
(多数該当の場合24,600円)

(組合員または准組合員が75歳となった月に当組合の被保険者資格を喪失し、市町村国保の被保険者となった場合(75歳未満の家族被保険者)は、その月の限度額が半額になる特例があります。)

75歳になられた月の高額療養費の特例措置

高額療養費は、加入している保険者ごとに月単位で計算し、法で定められた自己負担の限度額を超えた分が払い戻されます。
月の途中で75歳の誕生日を迎えると、「誕生日前に加入していた国民健康保険」から「誕生日以降の後期高齢者医療制度」に移ります。その誕生月については、2つの制度に加入されていましたが、それぞれの制度で自己負担限度額を限度に負担するため、他の月に比べて世帯としての支払い額(負担額)が増えていました。
そこで、75歳になる月の自己負担限度額の特例として、平成21年1月以降は誕生月のそれぞれの制度における自己負担の限度額を半分にする措置が講じられ、負担が増加することはなくなりました。

75歳になられた月の自己負担限度額

赤記は特別な措置(通常の半額)がとられています)

【70歳未満 平成27年1月1日(平成27年1月診療分)から】

所得区分 個人単位(外来・入院)
自己負担限度額
世帯合算(外来・入院)
自己負担限度額
被保険者全員の基礎控
除後の総所得金額合計
901万円超
126,300円+(医療費-421,000円)×1%
(多数該当の場合70,050円)
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(多数該当の場合140,100円)
被保険者全員の基礎控
除後の総所得金額合計
600万円超901万円以下
83,700円+(医療費-279,000円)×1%
(多数該当の場合46,500円)
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(多数該当の場合93,000円)
被保険者全員の基礎控
除後の総所得金額合計
210万円超600万円以下
40,500円+(医療費-133,500円)×1%
(多数該当の場合22,200円)
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(多数該当の場合44,400円)
被保険者全員の基礎控
除後の総所得金額合計
210万円以下
28,800円
(多数該当の場合22,200円)
57,600円
(多数該当の場合44,400円)
市町村民税非課税世帯 17,700円
(多数該当の場合12,300円)
35,400円
(多数該当の場合24,600円)

【70歳未満 平成26年12月31日(平成26年12月診療分)まで】

所得区分 個人単位(外来・入院)
自己負担限度額
世帯合算(外来・入院)
自己負担限度額
(1)上位所得者世帯
(被保険者全員の基礎控除後の総所得金額が600万円超の世帯)
75,000円+(医療費-25万円)×1%
(多数該当の場合41,700円)
150,000円+(医療費-50万円)×1%
(多数該当の場合83,400円)
(2)一般((1)、(3)以外) 40,050円+(医療費-133,500円)×1%
(多数該当の場合22,200円)
80,100円+(医療費-26.7万円)×1%
(多数該当の場合44,400円)
(3)低所得者世帯
(被保険者全員が住民税非課税の世帯)
17,700円
(多数該当の場合12,300円)
35,400円
(多数該当の場合24,600円)

【70歳~74歳まで】

所得区分 自己負担限度額
個人(外来) 個人合算(外来・入院) 世帯合算(外来・入院)
現役並み所得者
(自己負担割合3割の方)
22,200円 40,500円+(医療費-133,500円)×1%
(多数該当の場合22,200円)
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(多数該当の場合44,400円)
一般
(他の区分以外の方)
6,000円 22,200円 44,400円
低所得Ⅱ 4,000円 12,300円 24,600円
低所得Ⅰ 4,000円 7,500円 15,000円
  • 個人合算は、個人単位に入院と外来の金額です。
  • 75歳の誕生月の自己負担限度額の特例は、個人ごとに自己負担限度額を適用し、個人合算で計算します。なお残る自己負担限度額については、通常の世帯合算で計算します。
  • 誕生日が1日の方は、誕生月に加入している制度が後期高齢者のみであり、負担額は増加しないためこの特例の対象外となります。

療養附加給付金

平成24年11月診療分から廃止いたしました。