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ホーム > 各種様式ダウンロード > 給付関係の申請・請求・届出等手続き一覧

給付関係の申請・請求・届出等手続き一覧

下表記載の各現金給付は、組合員(または准組合員)の申請に基づいて支給します。
受給権が生じて2ヵ年(傷病手当金および傷病見舞金は1ヵ年)を経過しますと時効となり、給付が受けられませんので、ご注意ください。

各種申請書は組合員に配布しております冊子「諸届様式集」に掲載しています。原本をコピーして使っていただくか、下記よりダウンロードしてご利用ください。(届出用紙は郡市区等医師会にもあります。ただし、様式番号がないものは掲載していませんので、当組合にご照会ください。)

現金給付を申請するとき(郡市区等医師会を経由する必要はありません。)
申請するもの こんなとき 申請書(様式番号) 添付書類等 提出
時期
療養費 治療用装具(コルセットなど)を装着したとき 療養費支給申請書
PDFダウンロード  (K-1)
医師の意見書
装具装着証明書
領収書
都度
柔道整復師の施術や、はり、きゅう、マッサージなどを受けたとき
(受領委任払い制度利用時を除く)
医師の同意書
料金等の明細書
領収書
緊急その他やむを得ず保険診療を受けられなかったとき 診療内容明細書
領収書
海外渡航中に医療機関にかかったとき 診療内容明細書
領収明細書
(いずれも日本語訳文が必要)
高額療養費 医療機関等で支払った自己負担が一定額を超えたとき 高額療養費支給申請書 領収書(写し可)
市町村民税証明書等(世帯全員分)
都度
高額介護合算療養費 12ヶ月間の世帯内の医療と介護の自己負担が高額になったとき 高額介護合算療養費支給申請書 自己負担額証明書(介護保険者である市町村が発行)等 都度
移送費 医師の指示で医療機関に移送されたとき 移送費支給申請書 医師の意見書
領収書
都度
出産育児一時金 出産直接支払制度を利用し42万円未満のとき 出産育児一時金に係る差額支給申請書
PDFダウンロード  (K-5-(1)新)
出産費用の内訳が記載された領収明細書の写し 都度
出産直接支払制度を利用しないとき 出産育児一時金支給申請書
(K-5)
領収書の写し、医療機関等から交付される代理契約に関する文書(写し) 都度
葬祭費 死亡したとき(75歳未満) 葬祭費・死亡見舞金支給申請書
PDFダウンロード  (K-6新)
死亡診断書または医師の証明 都度
傷病手当金 組合員が傷病のため8日以上就業できないとき・准組合員が入院したとき(75歳未満) 傷病手当金・傷病見舞金支給申請書
PDFダウンロード  (K-7新)
  都度
死亡見舞金 死亡したとき(75歳以上) 葬祭費・死亡見舞金支給申請書
PDFダウンロード  (K-6新)
死亡診断書または医師の証明 都度
傷病見舞金 組合員が傷病のため8日以上就業できないとき・准組合員が入院したとき(75歳以上) 傷病手当金・傷病見舞金支給申請書
PDFダウンロード (K-7新)
  都度
負担軽減等の証の交付を申請するとき(郡市区等医師会を経由する必要はありません)
こんなとき 申請書 添付書類等 提出時期
人工透析が必要な慢性腎不全等、長期の治療が必要な、厚労大臣が定めた特定疾病に該当し、自己負担限度額の特例扱いを受けるとき 国民健康保険特定疾病認定申請書 市町村民税証明書等
(世帯全員分)
70歳未満の透析は年に一度。他は1回限り。
入院時の窓口での自己負担を高額療養費自己負担限度額までとしたいとき
(70歳未満)
入院時食事標準負担の減額認定を受けたいとき
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
PDFダウンロード (K-9)
市町村民税証明書等
(非課税世帯は世帯員全員分が必要)
年に一度
入院時食事標準負担の減額認定を受けたいとき(70歳以上) 標準負担額減額認定申請書 市町村民税証明書
(世帯員全員分が必要)
年に一度
第三者行為による受診を届け出るとき(郡市区等医師会を経由する必要はありません)
こんなとき 届出用紙 添付書類等 提出
時期
交通事故等の第三者行為の受傷で保険診療を受けたとき 第三者による傷病届
事故発生状況報告書
同意書・契約書
交通事故証明書 都度